Kemenkes Tindak Lanjuti Temuan Dugaan Fraud dan Manipulasi Diagnosis Klaim JKN

Jakarta, InfoPublik - Kasus dugaan kecurangan atau fraud terkait klaim fiktif (phantom billing) dan manipulasi diagnosis atas klaim program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ditemukan di tiga rumah sakit (RS) swasta di dua provinsi yaitu Sumatra Utara dan Jawa Tengah.

Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan (Kemenkes) Murti Utami menegaskan dengan temuan tersebut, pihaknya akan menindaklanjuti dan memberikan sanksi kepada oknum yang bertanggung jawab atas dugaan klaim fiktif dan manipulasi diagnosis tersebut.

“Tentu itu akan ditindaklanjuti dan juga akan diberi sanksi pada setiap individu seperti penundaan pengumpulan SKP selama enam bulan sampai pencabutan izin praktik, pemutusan kerja sama antara RS dan BPJS,” kata Murti melalui keterangan resminya Kamis (25/7/2024).

Lanjutnya, Kemenkes juga akan melakukan penguatan Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) di tingkat provinsi untuk meningkatkan proses verifikasi fraud.

Selain itu, Kemenkes akan memberikan kesempatan kepada fasilitas kesehatan (faskes) dalam jangka waktu selama enam bulan lamanya untuk melakukan koreksi dan mengembalikan kerugian negara ke BPJS Kesehatan.

Murti mengatakan Kemenkes berharap agar seluruh fasilitas kesehatan menyadari pentingnya pengelolaan keuangan negara yang lebih akuntabel dan manfaatnya akan dikembalikan kepada masyarakat.

Deputi Pencegahan dan Monitoring KPK Pahala Nainggolan menjelaskan tim pencegahan dan penanganan kecurangan atau fraud menemukan klaim fiktif pada layanan fisioterapi dan manipulasi diagnosis atas operasi katarak di tiga RS swasta tersebut.

“Kasus klaim yang dilakukan tiga RS ini sebanyak 4.341 kasus pada layanan fisioterapi, tetapi hanya 1.071 kasus yang memiliki catatan rekam medis sehingga kasus yang diduga fiktif sebanyak 3.269 kasus," kata Pahala.

Sedangkan pada manipulasi diagnosis atas operasi katarak di tiga RS dengan sampel sebanyak 39 pasien, tetapi hanya 14 pasien yang sesuai diagnosis.

Di RS sakit swasta tersebut, kasus phantom billing atau diduga klaim fiktif atas layanan fisioterapi sebanyak 75 persen dari total kasus, atau senilai dengan Rp501,27 juta.

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan Lily Kresnowati menjelaskan BPJS Kesehatan memiliki beberapa lapis (layer) verifikasi untuk memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku.

Verifikasi dilakukan di tahap awal, pasca-pembayaran (verifikasi pasca-klaim/VPK), dan audit administrasi klaim (AAK). Pengelolaan klaim berlapis ini untuk memastikan pembiayaan dibayarkan tepat kepada FKRTL/RS.

“Manajemen klaim yang dilakukan BPJS Kesehatan secara bertahap dan tentu mengandalkan sistem informasi yang mumpuni. Ini menunjukkan keseriusan kami dalam proses verifikasi klaim agar efektif dan tepat guna,” kata Lily.

Pembentukan Tim PK-JKN

Pemerintah terus berupaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia, termasuk layanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, telah dibentuk Tim PK-JKN baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota.

Ekosistem anti-fraud dalam Program JKN ini juga terus dibangun sebagai upaya bersama menciptakan Program JKN yang bebas dari kecurangan.

Tim PK-JKN terdiri dari berbagai unsur, yaitu Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan BPJS Kesehatan. Tim PK-JKN juga dibentuk di tingkat provinsi dan kabupaten/kota.

Tugas dari Tim PK-JKN adalah menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud), mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik, melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan, monitoring dan evaluasi, serta pelaporan.