Tim PK-JKN Temukan Beragam Modus Fraud dalam Program JKN

Jakarta, InfoPublik – Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami, selaku ketua Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkapkan bahwa selain phantom billing dan manipulation diagnosis, pihaknya menemukan modus fraud lainnya seperti self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, hingga iur biaya. Pelakunya meliputi peserta, BPJS Kesehatan, fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes), penyedia obat dan alat kesehatan, serta pemangku kepentingan lainnya.

“Dalam fraud Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini, tidak hanya faskes tapi individunya juga akan dikenakan sanksi. Jadi kami sedang melakukan pengolahan jenis-jenis sanksi terhadap pelaku-pelaku dari fraud JKN ini. Di Kemenkes kami sudah memiliki sistem informasi SDM kesehatan, jadi siapa bekerja di mana, kemudian SIP-nya juga ada. Kami juga ada rekam jejaknya,” ucap Murti dalam diskusi media bertajuk Pencegahan dan Penanganan Kecurangan dalam Program JKN di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Jumat (26/7/2024).

Murti menambahkan bahwa saat ini Tim PK-JKN sudah membuat rencana tindak lanjut dalam pencegahan dan penanganan fraud JKN, seperti pemutusan kerjasama RS-BPJS hingga pengembalian kerugian negara ke BPJS Kesehatan dalam jangka waktu enam bulan. Individu/pelaku akan diinput dalam rekam jejak SISDMK dan diberikan sanksi mulai dari penundaan pengumpulan SKP selama enam bulan hingga pencabutan izin praktik.

Selain itu, Tim PK-JKN Provinsi akan diperkuat dalam proses verifikasi fraud, serta memberikan kesempatan jangka waktu enam bulan kepada faskes yang diduga melakukan phantom billing dan manipulasi diagnosis untuk melakukan koreksi dan pengembalian kerugian negara ke BPJS Kesehatan.

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati, menjelaskan bahwa dalam proses klaim JKN, pihaknya melakukan lima tahapan verifikasi dengan melibatkan stakeholder. Pertama, pengajuan klaim dilakukan di level rumah sakit dengan eligibilitas melalui biometric validation dan diajukan ke Sistem Informasi (pcare, eclaim-vclaim) dengan surat tanggung jawab mutlak yang diklaim oleh faskes lengkap dengan surat pemeriksaan klaim oleh Tim PK-JKN faskes.

“Kedua adalah pemeriksaan administratif terhadap kelengkapan dokumen syarat dalam pembayaran klaim, ketiga pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi klaim yang sudah dibayarkan, keempat dan kelima yakni audit,” tutur Lily.

Lily menjelaskan bahwa audit ini meliputi administrasi klaim dan audit oleh Satuan Pengawasan Internal, eksternal, serta audit medis oleh Tim Kendali Mutu Kendali Biaya.

Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno, menekankan bahwa fraud ini harus diawasi dan ditangani karena pelakunya bisa dari berbagai pihak, bukan hanya lingkup rumah sakit saja.

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) mengimbau agar masyarakat juga bisa aktif berpartisipasi dalam pengawasan dan pelaporan kasus fraud JKN ini. Pelaporan bisa dilakukan melalui laman Jaga.id dengan menyampaikan kasus kecurangan yang terjadi pada layanan kesehatan.

“Tidak usah yang besar-besar. Laporan kecil juga kita terima, misalnya pasien diminta bayar kasa dan obat lain karena di rumah sakit katanya habis, padahal RS-nya melakukan klaim untuk keseluruhan, kan rugi,” kata Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan.

Laporan melalui Jaga.id terhubung langsung dengan BPJS Kesehatan. Dalam kurun waktu tujuh hari, laporan akan diproses dan ditindaklanjuti.